一、指导思想

全面贯彻落实党的十九大精神，以人人享有基本公共卫生服务为目标，持续深入做好国家基本公共卫生服务项目，不断推动基层心脑血管疾病一体化防治，探索中医药融入慢性病管理工作（试行方案另发）、提升城乡居民健康水平和获得感。

二、项目范围

全县辖区内28.56万常住人口可免费享受国家基本公共卫生服务。

三、实施内容

包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0－6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁以上老年人健康管理、慢性病（高血压患者、2型糖尿病患者）健康管理、严重精神障碍患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告与处置、卫生监督协管、中医药健康管理服务、肺结核患者健康管理、健康素养促进、免费提供避孕药具十四大类和新划入的农村妇女“两癌”筛查、基本避孕服务项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目、国家免费孕前优生健康检查项目及新冠肺炎疫情防控、2022年继续将慢阻肺患者纳入基本公卫健康管理（试行），将“医卫融合”慢性病规范管理纳入考核。如有文件要求另有其他项目划入国家基本公共卫生服务项目，按文件要求执行。

四、2022年管理目标与任务

（一）城乡居民健康档案管理

1、各基层医疗机构要对已录入系统电子档案的基本信息进行全面核对，确保档案信息的真实性。

2、推进健康档案电子化管理，规范健康档案使用和管理，对不符合规范要求的要加以完善，对未体检已建档的应补充体检。要把健康档案建立、更新和使用融入医疗服务中。

3、电子建档率达≥90％，合格率≥95％，使用率≥60％，提高居民电子健康档案查询机的使用率。

4、各单位要进一步对本单位电子档案进行全面清查，特别是普通档案的清查。进一步做实做细居民健康档案个人基本信息的订正和更新，克服系统更换过渡期带来的不便因素，将已死亡的居民健康档案进行状态标注、非常住人群档案标注为迁出或者失访状态。

（二）健康教育

1、宣传普及《中国公民健康素养－基本知识与技能》；根据《省人民政府办公室关于印发湖北省影响群众健康突出问题“323”攻坚行动方案的通知》（鄂政办发【2021】9号），对青少年、妇女、老年人、0－6岁儿童家长等人群进行健康教育；开展合理膳食、适当运动、心理平衡、“三减三健”等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；开展心脑血管、呼吸系统、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和肺结核、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育、普及健康知识。开展食品卫生、环境卫生等公共卫生问题和突发公共卫生事件应急处置的健康教育。

2、服务形式：提供健康教育资料、设置健康教育宣传栏并定期更新内容、开展公众健康咨询活动、举办健康知识讲座、开展个体化健康教育。

3、配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

（三）预防接种

1、为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

2、儿童建证率达95％，各种国家免疫规划疫苗单苗接种率以乡镇为单位达90％。

（四）0－6岁儿童健康管理

在0－6岁儿童健康管理项目上，两家社区卫生服务中心应主动承担、应管尽管，各基层医疗机构应主动加强与两家社区卫生服务中心的对接。

1、新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次，4－6岁每年开展一次健康管理服务。主要内容包括体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防等健康指导。儿童随访要根据本辖区儿童流动现状，充分利用儿童预防接种时机，开展相关工作。

2、新生儿访视率≥90％，3岁以下儿童系统管理率≥90％，0－6岁儿童系统管理率≥90％。0－6岁儿童数按辖区常住人口7％推算。

3、规范开展0－6岁儿童眼保健和视力检查相关工作。

（五）孕产妇健康管理

2022年，孕产妇健康管理和0－6岁儿童健康管理项目继续向县直医疗机构购买服务，由县直医疗机构提供随访服务、基层医疗机构进行档案管管理的措施。基层医疗机构间应珍惜资源，形成合力。

1、早发现孕妇，为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。积极运用中医药知识和方法，开展优生优育、生殖保健等计划生育技术指导以及孕期、产褥期、哺乳期保健等孕产妇健康管理服务。

2、持续抓好孕产妇健康管理，各级医疗机构严格落实《孕产妇妊娠风险评估与管理工作方案》的规定，对怀孕至产后42天的妇女进行妊娠相关风险的筛查、评估分级和管理，及时发现、干预风险因素，防范不良妊娠结局，保障母婴安全。嘉鱼县人民医院、嘉鱼县妇幼保健院、嘉鱼康泰医院三家购买服务单位负责本院孕产妇体检和随访工作并不断提高资料完整性和规范性。

3、早孕建册率≥90％，产后访视率≥90％，孕产妇系统管理率≥90％。

（六）老年人健康管理

1、各基层医疗机构要将老年人健康体检作为年度工作重点，提高老年人的参与率和认可度，及时反馈体检结果并根据体检结果做好健康评估和指导。全县基层医疗机构要加强相互协作，可采取购买服务的方式，各基层医疗机构可以对全县（本辖区外）老年人进行规范管理，并将资料提交服务对象所在单位进行档案管理。

2、老年人健康管理率≥90％，健康体检表完整率≥90％。

（七）慢性病管理

各单位要依托院内首诊医师、县级医疗卫生机构等资源，按照临床筛查路径的要求，落实常住地管理归口管理的原则，做到“早发现、早管理、早干预”。加强医卫融合，以县域医共体为依托，利用信息化手段，初步建立起县、镇、村三级医疗卫生机构“上下协同，共同参与、分类就诊、分级负责”的健康服务体系，为高血压、2型糖尿病患者提供“连续性、封闭式、全流程、全周期”的基本公共卫生和基本医疗“融合型”健康服务，提高规范管理率和控制率，降低并发症发生率和病死率。具体见《县卫生健康局关于全面开展“医卫融合”慢性病规范管理工作的通知》的要求（嘉卫发【2021】6号）、《关于进一步推进慢性病管理和签约服务工作的通知》（嘉鱼县卫生健康局2021年12月13日发文）。

1、高血压患者健康管理

（1）对已纳入健康管理的高血压患者加强健康管理，应管尽管。每年提供至少四次面对面随访和一次较全面的健康体检。严格按照第三版规范要求，加强高血压患者的筛查、随访评估、分类干预、用药指导、健康体检等项目。

（2）高血压患者规范管理率≥60％，血压控制率60％。高血压患者管理全县任务数为2.35万人。

2、糖尿病患者健康管理

（1）对糖尿病患者加强健康管理，每年提供至少四次面对面随访和一次较全面的健康体检。严格按照规范要求，加强糖尿病患者的筛查、随访评估、分类干预、用药指导、健康体检等项目。

（2）糖尿病患者规范管理率≥60％，血糖控制率60％。糖尿病患者管理全县任务数为0.6万人。

（八）严重精神障碍患者健康管理

1、严重精神障碍患者检出率5.0‰，管理率100％，规范管理率≥80％。

2、对已纳入健康管理的严重精神障碍患者每年开展4－8次随访，每半年至少提供一次面对面随访和一次全面体检等健康管理工作，并在国家重性精神病信息系统中及时录入。

3、服药率≥70％，规律服药率≥50％。其中精神分裂症服药率≥80％，精神分裂症规律服药率≥80％。面访率≥80％。

（九）传染病与突发公共卫生事件报告和处理

1、及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与传染病现场疫点处理，协助密切接触者管理，进行必要的易感人群众紧急接种；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。

2、传染病疫情报告率、及时率100％，突发公共卫生事件相关信息报告率100％。

（十）卫生监督与协管

1、做好辖区食品安全信息报告，职业卫生咨询指导，饮用水卫生安全巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血信息报告。

2、卫生监督协管服务开展率≥90％。

（十一）中医药健康管理

各基层医疗机构要加强中医药服务能力建设，加强人员培训，发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，积极开展老年人、0－36个月儿童中医药健康管理服务，确保老年人和儿童中医药健康管理服务率达到65％以上。

（十二）肺结核病患者管理

服务对象：辖区内确诊的常住肺结核患者。

1、筛查及推介转诊：对就诊的肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到定点医疗机构进行结核病检查，一周内进行电话随访。

2、第一次入户随访：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。

3、督导服药和随访管理：患者服药日，对患者进行直接面视下督导服药；随访评估，每月记录1次对患者的随访评估；分类干预，及时填写相关表格，落实专业机构的指导意见。

4、结案评估：当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。

肺结核患者管理率达到90％以上。

（十三）健康素养促进

1、大力开展健康素养宣传推广。针对影响群众健康的主要因素和问题，建立健康知识和技能核心信息发布制度，完善信息发布平台，加强监督管理。

组织开展健康嘉鱼、健康乡村建设系列活动。以群众反映强烈的突出公共卫生问题作为主题，通过设立健康专栏和开办专题节目等方式，利用电视、网络、广播、报刊等媒体，组织开展健康巡讲等活动。针对妇女、儿童、老年人、残疾人、贫困人口等重点人群，开展符合其特点的健康素养传播活动。

2、持续开展健康促进县、健康促进场所和健康家庭建设活动。充分发挥国家基本公共卫生服务项目和中央补助地方健康素养促进行动项目的带动作用，落实基本健康教育服务，在城乡基层大力普及健康素养基本知识和技能。

3、全面推进控烟履约工作。全面推行公共场所禁烟，加强控烟宣传教育，提高公众对烟草危害的正确认识。开展戒烟咨询热线和戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。加强烟草流行监测与相关研究，为烟草控制工作提供科学依据。

（十四）免费提供避孕药具

1、免费避孕药具覆盖率、规范管理率、产后（人工流产后）高效（长效）避孕措施及时落实率。

2、各医疗机构做好药具存储、调拨和质量管理工作，提供避孕药具的发放服务和技术咨询以及避孕知识宣传服务。

2019年后新纳入基本公共卫生工作

（一）农村妇女“两癌”筛查。服务对象：城乡适龄妇女。

1、宫颈癌检查。

全年应完成的任务数以省妇联和省卫健委下发的任务数为准。

（二）基本避孕服务项目。服务对象：育龄夫妻。

1、免费提供基本避孕药具。

2、免费基本避孕手术（共8类手术）。

（三）增补叶酸预防神经管缺陷项目。服务对象：准备怀孕及孕早期的辖区内育龄妇女（包括流动人口）。

（四）国家免费孕前优生健康检查项目。项目对象同时具备下列条件：

1、符合生育政策并准备怀孕的夫妇，包括新婚夫妇、已婚待孕夫妇、准备生育二孩的夫妇及流动人口；

2、夫妇至少一方为农业人口或界定为农村居民户口；

3、夫妇至少一方具备本地户籍或夫妻双方非本地户籍但在本地居住半年以上。

全年应完成的任务数以省卫健委文件为准。

新冠肺炎疫情防控

对新冠肺炎治愈患者的康复状况进行定期评估，分类干预，加强健康教育，提供康复指导和心理疏导。按照县防控指挥部要求，做好相关工作。

五、职责分工

（一）基层医疗卫生机构职责

1、乡镇卫生院、社区卫生服务中心是承担基本公共卫生服务任务的主体，接受县级公共卫生机构的指导、培训。应按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求免费为全体居民提供基本公共卫生服务。指导辖区内村卫生室（社区卫生服务站）完成基本公共卫生服务任务，对其完成的数量、质量进行考核。

2、村卫生室是落实基本公共卫生服务的重要组成部分，参与、协助提供基本公共卫生服务相关项目，接受镇卫生院（社区卫生服务中心）的指导和考核。

（二）公共卫生专业机构职责

1、疾病预防控制机构。县疾病预防控制中心要协助县卫生健康局制定预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等疾控项目技术实施方案；成立相关项目指导专家库；负责相关项目实施情况的监测、培训及日常督导、考核等工作。

2、妇幼保健机构。县妇幼保健院要协助县卫生健康局制定0－6岁儿童健康管理和孕产妇健康管理项目、农村妇女“两癌”筛查项目、基本避国家免费孕前优生健康检查项目孕服务项目、增补叶酸预防神经管缺陷项目技术实施方案；成立项目指导专家库；负责相关项目的实施及监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

3、卫生计生综合监督执法机构。县卫健综合监督执法局要协助县卫生健康局制定卫生监督协管项目技术实施方案；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

4、中医药服务指导机构。县中医医院应协助县卫生健康局制定中医药健康管理项目技术实施方案；成立项目指导专家库；负责相关项目实施情况的监测、指导、培训及日常督导、考核等工作。

六、绩效考核

县卫生健康局、县财政局按照《湖北省基本公共卫生服务项目绩效考核办法》（鄂卫生计生通【2014】88号）文件要求，细化考核指标，完善考核程序，明确考核方法，主要业务指标由专业卫生机构负责考核。采取入户、查阅资料等方式，分别对个体性、群体性服务项目考核打分。对基层医疗机构项目实施情况进行每季度督导、每半年考核。上半年于7月底前完成，下半年于2022年12月底前完成。

各基层医疗机构负责对辖区内村卫生室完成的数量、质量进行考核。实行每季度考核和结算，考核资料和凭证收集完整，及时归档。

建立奖惩机制。鼓励各单位在医防融合慢性病规范管理、慢性病群体自我管理等方面在巩固现有成效基础上创新服务模式、呈现项目亮点。对年终考核前三名的单位给予资金奖励，同时设定单项奖，对某单项工作特别突出的单位给予单项资金奖励。

有下列情况之一的在年终考核予以加分奖励：在完成公共卫生突击任务时表现优秀的、代表本县迎接上级检查取得较好成绩的、在公共卫生项目实施过程中有特色亮点工作的。具体办法见考核细则。

七、经费保障

（一）经费补助。依据《《省财政厅关于提前下达2022年基本公共卫生服务补助资金预算的通知》（鄂财社发【2021】98号）等文件。县卫生健康局、财政局按照《湖北省基本公共卫生服务项目内容及参考补助标准》（鄂卫生计生通【2014】88号）、《关于调整2015年国家基本公共卫生服务项目部分服务补助标准的通知》（鄂卫生计生办通【2015】112号）文件标准，采取“先预拨，后结算”的方式，半年预拨不低于50％，第三季度预拨不低于80％，全年补助经费根据省卫健委《关于基层卫生健康处2020年工作要点的报告》要求，变绝对工作量为相对工作量考核，按照某机构应获得的补助资金＝该机构考核得分＊嘉鱼县通过考核后获得各级财政补助资金总额／嘉鱼县辖区内所有承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构考核总得分值，经绩效考核后，兑现补助经费。（如上级文件有新的补助标准，按照文件执行）。

（二）明确权重。各基层医疗机构应将不低于基本公共卫生服务项目40％左右的工作量交给村卫生室承担。各基层医疗机构按照《湖北省基本公共卫生服务项目内容及参考补助标准》（鄂卫生计生通【2014】88号），根据村医实际完成的项目数量和质量，在绩效考核后将公共卫生补助经费发放至村医个人账户。

（三）资金使用。加强基本公共卫生服务项目经费的使用和管理，严格按照项目要求，专款专用。各单位要按照《财政部、国家卫生健康委、国家医疗保障局、国家中医药管理局关于印发公共卫生服务等5项补助资金管理办法的通知》（财社【2019】113号）的规定规范专项资金的支出和使用。任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用专项资金，不得将专项资金用于基层医疗卫生机构的基础设施建设、设备配备等其他支出。

八、有关要求

（一）加强组织领导、探索项目新模式。各单位要站在单位全局工作的角度，提早谋划、稳步推进。各单位要切实摸清项目家底、充分解读项目资金考核办法和使用办法、精准掌握项目进程、下真功夫查找、补齐项目短板，要立足实际、探索创新适合基层工作的新方法。2022年继续鼓励各单位在妇幼保健、医防融合、慢性病群体自我管理等方面在巩固现有成效基础上，创新服务模式、呈现项目亮点。

（二）规范项目实施、形成项目新合力。各单位要组织好新进人员的专业培训，严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》做好项目实施。临床医师、家庭医生服务团队把做好基本公共卫生工作与常规业务同研究、同推进。各专业卫生机构要总结经验，开展项目调研，加强技术指导与培训（每年要组织不少于2次的培训），积极探索建立与乡镇卫生院、县直医疗机构的协作机制。

（三）严格督导考核，建立奖惩新机制。2022年全县基本公共卫生服务项目督导实行以专业公共卫生机构督导为主，综合督导组督导为辅。各专业公共卫生机构和县中医医院要切实履行业务指导责任，定期深入基层开展技术指导。把坚持开展健康管理与提高基层医疗机构综合服务能力相结合。要动真劲、出实招，提升工作新成效、创新管理方式、明确内部分工，压实工作责任，建立有活力的激励机制，调动工作人员积极性。