为进一步完善全县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高农村居民医疗保障水平，根据省卫生厅、省财政厅《关于印发〈湖北省2012年新农合统筹补偿方案指导意见〉的通知》（鄂卫发〔2012〕8号）和市卫生计生委、市财政局《关于进一步调整统一全市2015年新农合补偿方案的通知》（咸卫生计生发〔2014〕41号）精神，现就我县2015年新农合补偿方案调整如下：

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，贯彻落实医药卫生体制改革精神，以农村居民人人享有平等的医疗保障为目标，不断提升新农合统筹层次和管理服务水平，着力提高参合群众受益水平，健全大病保障机制，深入推进新农合支付方式改革，切实解决农村居民看病难、看病贵问题，不断巩固和发展与我县农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的基本医疗保障制度。

二、基本原则

坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则，有效保障新农合基金安全；坚持基本医疗保障与医疗救助、大病保险制度相结合的原则，不断扩大和提高重大疾病病种范围和保障水平；坚持分级诊疗、差别支付、补偿政策向基层医疗机构倾斜的原则，积极引导患者合理分流，合理就医。

三、基金分配

新农合基金分为门诊基金、住院基金、风险基金三类，其中门诊基金占10%-15%，住院基金占79%-84%，县级风险金占3%，市级风险调剂基金占3%。市级风险调剂基金和县级风险金总规模达到当年应筹集金总额的10%时，风险金不再提取。

四、补偿范围

新农合基金只能用于参合农村居民符合政策规定的医药费用的补偿，以及按照规定购买新农合大病保险和参合农民意外伤害保险，不得挪作他用。同时，以下项目不纳入补偿范围：

1、超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录发生的医疗费用；

2、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故（他伤和自伤）、工伤、职业病等发生的医疗费用，以及其他涉及第三方责任人的医疗费用；

3、美容、整形、矫形、不孕不育、计划生育等发生的医疗费用；

4、应由公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用；

5、医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；

6、境外就医发生的医疗费用；

7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用；

8、违反国家法律和政策以及其他有关规定的医疗费用。

五、补偿标准

（一）门诊补偿

新农合门诊补偿采用门诊统筹管理模式，分为一般门诊补偿和门诊重症补偿两种，其中门诊重症补偿总额控制在门诊基金的10%左右。

1、一般门诊补偿：一般门诊补偿原则上以镇、村两级定点医疗机构为主，每次就医发生的一般诊疗费按照相关政策规定比例报销，门诊医药费用补偿比例为50%。同时，每次就医门诊补偿封顶线村卫生室为14元，镇卫生院为19元，个人年度累计补偿封顶线设为300元，按规定比例支付的一般诊疗费纳入上述封顶线计算。

2、门诊重症补偿：新农合门诊重症的报销范围、申报程序、报销方式等按照《县合管委关于印发嘉鱼县新农合门诊重症保障实施方案的通知》（嘉合管委〔2013〕2号）文件执行。

（二）住院补偿

1、起付线设置：采用梯级补偿支付的方式，不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线。设立四级起付线，其中：镇级定点医疗机构为200元，县级定点医疗机构起付线为500元，市级定点医疗机构为1200元，市结防院、市精神病医院诊疗结核病、精神病时起付线为1000元，省级定点医疗机构起付线为2000元。农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线。

2、年度封顶线设置：年度封顶线提高至12万元。

3、补偿比例设置：按不同的医疗机构级别和费用段设置不同的补偿比例，补偿政策向县、镇级定点医疗机构倾斜，引导参加新农合农村居民充分利用基层医疗卫生资源。纳入政策范围内补偿的比例如下：

（1）镇级定点医疗机构补偿比例：201元以上部分报85%。

（2）县级定点医疗机构补偿比例：501元至3000元部分报60%，3001元以上部分报70%。

（3）市级定点医疗机构补偿比例：1201元至5000元部分报55%，5001元至10000元部分报60%，10001以上部分报65%。

（4）省级定点医疗机构补偿比例：2001元至5000元部分报45%，5001元至20000元部分报50%，20001以上部分报60%。

实施新农合支付方式改革试点及纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种，按照相关规定执行，不受上述起付线和补偿比例限制。

（三）转诊规定

凡因疾病救治需要转到县外定点医疗机构诊治的患者，需在入院前到县合管办申报办理转诊手续。对未办理转诊手续越级就诊或无效转诊的患者，其住院费用新农合及新农合大病保险按同级定点医疗机构补偿比例的50%报销。对外出务工或常年居住在外的住院费用，提供务工证明或常年居住在外证明，新农合及新农合大病保险按同级定点医疗机构补偿比例的70%报销。

（四）意外伤害

意外伤害产生的医药费用不纳入即时结报范围，其补偿办法按有关规定由县合管办与县人保财险公司具体制定。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按一般疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据，由新农合基金支付。

（五）其他补偿

1、参合农村居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入补偿范围。

2、鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合资金，享受当年政策规定的医疗费用补偿政策。错过缴费时限（即当年3月1日-12月31日）出生的新生儿，应由家长向当地新农合管理经办机构申请随已参合的父亲或母亲获得参合资格，自出生之日起纳入当年度新农合制度报销范围，当年无需缴纳个人参合费用。婴儿所发生的医疗费用补偿与其父亲或母亲当年住院费用补偿封顶线合并计算。自负合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的，纳入新农合大病保险报销范围。

3、实施住院分娩定额补偿。参加新型农村合作医疗且符合计划生育政策的孕产妇在定点医疗机构正常住院分娩（含剖宫产）的，在财政专项补助住院分娩费用外，给予200元的定额补偿。

4、住院费用中中医适宜技术及中医药部分在原补偿比例的基础上提高5个百分点。

5、根据省卫计委省级定点医疗机构等级评审结果，被评为A级、AAA级的省级定点医疗机构住院补偿比例在此基础上分别降低5%和提高5%。

6、对农村居民计划生育特殊困难家庭参合对象取消住院起付线，报销比例在各级医疗机构的各段住院费用补偿比例基础上均提高5%。

7、享受低保待遇的残疾人，住院费用在原补偿比例的基础上提高5个百分点。

8、在咸宁卫生学校附属医院住院，其住院的起付线和补偿比例按镇级医疗机构对待，必须执行一级医院收费标准。

9、省级、市级定点医疗机构即时结报支付的项目中，床位费（除层流病房、监护室外）每日40元以下部分据实计入补偿范围，每日40元以上部分全部自费；单项大型检查项目400元以下的计入补偿范围，超过400元部分减半计入补偿范围。单个植入机体大型材料5000元以下的计入补偿范围，超过5000元低于30000部分按30%比例计入补偿范围，超过30000元部分全部自费。

10、对与我县相邻的咸宁市内的县（市、区）卫生计生行政部门认定的新农合定点医院机构，参合农村居民住院前到县合管办办理登记申报手续的可按照县内同等级别定点医疗机构补偿比例报销。

六、本方案自2015年1月1日起执行。