各镇人民政府，县政府各部门，嘉鱼开发区管委会：

为进一步强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，严厉打击违法违规行为，根据全国深入整治骗取医保基金工作部署，以及湖北省医疗保障局《关于开展医保基金重点领域专项检查的通知》（鄂医保函〔2024〕103号）和《市医疗保障局　市中级人民法院　市人民检察院市公安局　市财政局　市卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（咸医保发〔2024〕11号）要求，结合我县实际，制定本方案。

一、目标要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届三中全会和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，坚持问题导向、防范风险原则，系统排查定点医疗机构拉拢、诱导享受医保特殊待遇的困难群众虚假住院、挂床住院，定点零售药店违规使用医保基金等方面可能存在的风险隐患，始终保持“零容忍”态度，严厉打击欺诈骗保行为，守牢医保基金安全底线，并推进医保基金安全专项整治长效化。

二、整治范围

专项行动期间，对全县定点医疗机构实施全覆盖检查，以公立定点医疗机构、民营医疗机构、定点零售药店为重点，重点检查2022年1月1日－2024年6月30日期间医保基金使用和管理情况。

三、整治重点

（一）定点医疗机构检查重点。重点查处六个方面：一是收集医保卡（码），虚构病人、病情问题；二是拉拢、诱导参保人员（特别是享受医保特殊待遇的困难人群）虚假住院问题；三是虚构医药服务项目问题；四是伪造医学文书问题；五是未按照出入院指征收治病人、小病大治等问题；六是以骗保为目的过度诊疗，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、耗材、诊疗项目，将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题。

（二）定点零售药店检查重点。重点查处五个方面：一是虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；二是参与倒卖医保药品，重点检查多人次伴随结算药品；三是串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目；四是诱导消费，利用参保人医保门诊统筹、门诊慢性病待遇，通过买赠、减免费用、搭售药品等方式诱导参保人购药或顶额消费；五是违规售药，违反管理规定和协议、处方管理办法、医保药品目录等医药管理政策法规以及药品说明书等有关要求，分解处方、超处方、超适应症售药和超量售药，以及同日超频次重复售药。

四、工作安排

（一）核查检查阶段（9月1日至11月中旬）。在定点医疗机构自查自纠基础上，组织开展专项检查。将费用结构相似、低收入人群占比高、总额较大、诊断趋同、享受医保特殊待遇的困难人群住院异常以及住院病人同进同出等现象作为大数据线索筛查重点，组织精干力量进行监督检查，对欺诈骗保行为坚决打击。

（二）整改提升阶段（11月底完成）。认真梳理专项检查情况，结合2024年违法违规问题专项整治工作开展工作总结，如遇重大问题，及时报告。

（三）成果巩固阶段（12月中旬完成）。对辖区内定点医药机构欺诈骗保等问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”。对不主动整改、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构从严从重处理。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各相关部门要充分认识医保基金重点领域监管的重要性和紧迫性，深刻剖析国家医保局近期曝光的定点医疗机构涉嫌欺诈骗保问题典型案例，把本次专项整治作为打击欺诈骗保、维护医保基金安全的重要手段，作为群众身边不正之风和腐败问题集中整治的有力抓手，主要领导亲自部署，分管领导具体负责，抽调得力人员参与，确保整治工作取得实效。

（二）加大查处力度。坚持数据支撑、精准锁定，通过大数据筛查线索问题，分析虚假住院、虚假诊疗等线索，追根溯源，一查到底，发现存在欺诈骗保行为的，要依法严查重处。对于核查检查前自查自纠整改到位的，可以从轻、减轻处理。对于核查检查中发现仍然存在问题的，要依法依规从重处罚。

（三）加强协作配合。各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果，必要时开展联合检查和延伸检查。涉嫌违纪违法的，及时移交纪委监委和司法机关。要畅通举报投诉渠道，强化案件办理力度，落实举报投诉奖励，并接受公众和舆论监督。

县医保局负责牵头开展专项行动工作，持续加大政策宣传，强化智能监管和欺诈骗保整治力度，进一步完善医疗服务收费项目内涵。加强行政执法和涉嫌犯罪线索移交工作，组织相关部门开展督办、督导。专项整治工作结束后，县医保局负责梳理总结全县工作情况，并向相关部门通报。

县法院负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。

县检察院负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各部门规范办案。

县公安局负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移送的涉嫌犯罪案件线索。

县财政局根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。

县卫健局负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。

（四）压实主体责任。通过普法宣传、系统培训、警示约谈等方式方法，强化定点医药机构更好贯彻落实医保基金安全主体责任，全面完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保基金，强化诚信守法服务意识，共同维护医保基金安全。

嘉鱼县人民政府办公室

2024年10月10日

    （此件公开发布）