一、《实施方案》起草背景

为全面贯彻落实党的二十届三中全会精神和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，落实全国深入整治骗取医保基金工作部署以及省医保局《关于开展医保基金重点领域专项检查的通知》（鄂医保函〔2024〕103号）和市医保局工作要求，按照县委、县政府部署安排和胡金云同志重要批示要求，我局起草了《嘉鱼县深入整治骗取医保基金专项行动实施方案》（送审稿）（以下简称《实施方案》）。

二、《实施方案》起草依据

根据湖北省医疗保障局《关于开展医保基金重点领域专项检查的通知》（鄂医保函〔2024〕103号）和《市医疗保障局　市中级人民法院　市人民检察院市公安局　市财政局　市卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（咸医保发〔2024〕11号）文件。

三、《方案》制定过程

本《方案》参考《湖北省医疗保障局关于印发〈关于开展医保基金重点领域专项检查的通知〉》（鄂医保函〔2024〕103号）和《市医疗保障局　市中级人民法院　市人民检察院　市公安局　市财政局　市卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（咸医保发〔2024〕11号）文件进行起草，并完成《方案》征求意见稿，先后征求了县司法局、县人民法院、县检察院、县公安局、县财政局、县卫生健康局等6家县直相关部门意见。并修改完善。

四、《方案》主要内容

（一）目标要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届三中全会和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，推进医保基金安全专项整治长效化，严厉打击欺诈骗保行为，守牢医保基金安全底线。

（二）整治范围

全县定点医药机构在2022年1月1日－2024年6月30日期间医保基金使用和管理情况。

（三）整治重点

1．定点医疗机构检查重点查处六个方面。

2．定点零售药店检查重点查处五个方面。

（四）工作安排

1．核查检查阶段（9月1日至11月中旬）。

2．整改提升阶段（11月底完成）。

3．成果巩固阶段（12月中旬完成）。

（五）工作措施

1．加强组织领导。充分认识医保基金重点领域监管的重要性和紧迫性，以次专项整治行动作为群众身边不正之风和腐败问题集中整治的有力抓手。

2．加大查处力度。坚持数据支撑、精准锁定，通过大数据筛查线索问题，分析虚假住院、虚假诊疗等线索，追根溯源，一查到底。

3．加强协作配合。各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。

4．压实主体责任。通过普法宣传、系统培训、警示约谈等，强化定点医药机构认真履行医保基金使用主体责任。